ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ. Ответы на самые часто задаваемые вопросы

Тема «Диабет и беременность» не простая как для врачей, так и для самой женщины с диабетом.

Рождение здорового малыша у мамы с СД - это колоссальный труд беременной и целой команды врачей: от эндокринолога и акушер-гинеколога до кардиолога, нефролога, офтальмолога, сосудистого хирурга и т.д..

В моей книге «Диабет и беременность» для собрано все, что необходимо знать от планирования беременности до родов.

Сегодня же остановлюсь на ответах на самые частые вопросы: «Что может быть плохого во время беременности на фоне сахарного диабета?», «Чем чреваты гипогликемии при сахарном диабете и беременности?», «Какие существуют риски?» и другие.

ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ. Ответы на самые часто задаваемые вопросы - изображение

Автор: Наталя Кошева, лікарка-ендокринологиня (МОКЛ)

✅Обычная беременность продолжается около 40 недель, считая с первого дня последней менструации. Если женщина не планировала беременность, чаще всего она узнает о ней через 1–2 недели после задержки очередной менструации. При декомпенсированном сахарном диабете менструальный цикл может быть нерегулярным, в связи с чем беременность выявляется гораздо позже (на 2-м или 3-м месяце). К этому времени – 7-й неделе беременности – у плода уже завершилась закладка всех жизненно важных внутренних органов. Так, на этом сроке уже сформировалась центральная нервная система, бьется сердце и начинается формирование систем органов, глаз, слухового аппарата, рук и ног.

Другими словами, при декомпенсации СД у матери на момент зачатия и в течение самых первых недель беременности у будущего ребенка могут произойти серьезные нарушения в системе закладки любых органов. Последствием этого могут стать врожденные пороки развития сердца, головного мозга, почек и т.д.

По этой причине любой женщине с СД очень важно иметь нормальный уровень глюкозы в крови за несколько месяцев до наступления беременности. Именно стабильная компенсация сахарного диабета до зачатия и в течение первых 7 недель беременности является профилактикой опасных врожденных пороков развития плода. Исследования доказывают, что нормализация углеводного обмена за 2–4 месяца до зачатия и во время беременности не только резко снижает риск любых последствий, зачастую она позволяет их полностью избежать.

✅Гликированный гемоглобин (НЬА1с)

Уровень НЬА1с для отмены контрацепции должен быть не выше 0,1% от верхней границы нормы. Если беременность не планировалась, уровень НЬА1с в I триместре позволяет оценить степень компенсации сахарного диабета в первые 7 критических недель беременности, когда идет закладка органов плода. Чем выше НЬА1с, тем реальнее угроза формирования врожденных пороков развития плода, выше риск самопроизвольных абортов и осложненного течения беременности.

Во время беременности исследование НЬА1с проводят каждые 6–8 недель для объективной оценки компенсации сахарного диабета. Средняя концентрация глюкозы крови и уровень НЬА1с у здоровых беременных женщин снижаются приблизительно на 20%, и аналогичные уровни следует считать целевыми у беременных женщин с сахарным диабетом для сведения к минимуму риска осложнений у матери и ребенка. Следовательно, компенсация сахарного диабета во время беременности определяется по уровню НЬА1с ≤6,0%.

✅В I триместре у женщин с СД 1 могут возникать тяжелые гипогликемии, а потребность в инсулине снижаться более чем на 10–20 % по сравнению с таковой до беременности. В то же время токсикоз первой половины беременности у таких женщин может стать причиной быстрого развития диабетического кетоацидоза.

Ранний токсикоз – тошнота и/или рвота в первые месяцы беременности встречается у 70% беременных.

✅Неправильно подобранная доза инсулина и, как следствие, недостаточное поступление глюкозы в клетки приводят к их энергетическому голоданию. В этом случае основными источниками энергии для организма становятся жиры и белки. Однако в условиях дефицита инсулина активное «сжигание» жиров происходит не до конечных продуктов липолиза, а до стадии образования кетоновых тел.

Кроме того, при раннем токсикозе беременных пациентка с сахарным диабетом может терять значительное количество воды, а с ней и микроэлементов. Если эти потери не восполнять, возникают обезвоживание и дисбаланс электролитов, что также является причиной образования ацетона. Накопление кетоновых тел вызывает интоксикацию организма. Этот процесс называется «диабетический кетоацидоз». Такое состояние требует экстренной медицинской помощи, так как при нем резко возрастает опасность внутриутробной гибели плода.

✅При сахаре крови 13,5 ммоль/л и выше, рвоте, плохом самочувствии надо обязательно проверить реакцию мочи на наличие ацетона, чтобы вовремя принять необходимые меры.

✅Во время беременности при неправильном лечении сахарного диабета кетоацидоз может развиться в течение 24 часов!

✅Если в течение 4–6 часов самостоятельных действий уровень сахара в крови остается выше 13,5 ммоль/л, следует вызвать скорую помощь. Необходима госпитализация в отделение патологии беременных специализированного родильного дома!

✅Еще один признак декомпенсации – частые гипогликемии.

Гипогликемия – состояние, характеризующееся низким уровнем сахара в крови (ниже 3,3 ммоль/л).

Однако некоторые исследования во время беременности показали, что при сахаре крови ниже 3,9 ммоль/л запускается контринсулиновый эффект гормонов надпочечников и глюкагона, что приводит к выбросу в кровь запасов глюкозы из печени. Поэтому многим беременным с СД 1, имевшим декомпенсацию диабета на момент зачатия, не рекомендуется допускать показатели сахара крови ниже 4,0 ммоль/л, чтобы избежать гипогликемии и обратного повышения сахара.

✅Чем опасна гипогликемия во время беременности?

При гипогликемии могут возникнуть следующие симптомы и состояния:

потеря сознания (кома);
повышение артериального давления у матери;
нарушение ритма сердца у матери и/или у плода;
нарушение кровотока в сосудах плаценты и плода;
гипоксия плода (недостаток кислорода).

✅Признаки гипогликемии:

головная боль, головокружение;
чувство голода;
нарушения зрения;
беспокойство, чувство тревоги;
частое сердцебиение;
потливость;
дрожь;
ухудшение настроения;
плохой сон;
спутанность сознания.

✅С 13-й недели начинается II триместр беременности, который длится до 28-й недели. В это время формируются органы и ткани будущего ребенка, которые начинают активно функционировать. В частности, поджелудочная железа плода начинает вырабатывать свой инсулин. Теперь в ответ на гипергликемию матери у плода вырабатывается избыточное количество собственного инсулина, который оказывает активное действие на обмен веществ в организме будущего ребенка и приводит к развитию различных осложнений. Препараты инсулина, которые получает мать, к плоду не попадают, так как разрушаются в плаценте ферментом инсулиназой. А вот глюкоза через плаценту проникает беспрепятственно и без всякого воздействия инсулина. Гипергликемия матери и избыточная секреция инсулина поджелудочной железой плода являются основной причиной развития определенного патологического симптомокомплекса, получившего название «диабетическая фетопатия».

Диабетическая фетопатия – это комплекс осложнений, который развивается вследствие плохой компенсации СД у матери.

Вот почему так важно ежедневно и неоднократно (7–8 раз) проводить самоконтроль гликемии и не допускать резких колебаний содержания сахара в крови. Только целенаправленное поддержание стабильной компенсации углеводного обмена способствует нормальному протеканию беременности и развитию плода.

✅В условиях гипергликемии плод после 28-й недели начинает синтезировать избыточное количество жировых клеток, что приводит к развитию макросомии (рождение с весом более 4 килограммов) и повышает риск развития ожирения и СД 2-го типа в детском и подростковом возрасте. Прибавка плода в весе за неделю больше 250 граммов косвенно указывает на избыточное поступление к нему глюкозы. Другие характерные ультразвуковые признаки диабетической фетопатии могут появиться на сроках 30–32 (ранние) или 35–36 (поздние) недель беременности – это отечность мягких тканей плода, превышение показателей роста и веса, характерных для данных сроков беременности, увеличение размеров печени, сердца. Кроме того, наиболее часто у беременных с плохо компенсированным диабетом при УЗИ выявляется многоводие, что является одной из причин преждевременных родов.

У женщин с длительным стажем и тяжелыми диабетическими сосудистыми осложнениями (пролиферативная ретинопатия, нефропатия) может, наоборот, отмечаться задержка роста и малая прибавка веса у плода (гипотрофия). Чаще всего это связано с недостаточной функцией плаценты, особенно при наличии декомпенсации СД в I триместре беременности (в период закладки и формирования плаценты).

Высокий или очень низкий уровень сахара в крови в период с 36-й по 38-ю неделю беременности, а также нарушение кровотока в плаценте опасны для здоровья ребенка. Кроме того при декомпенсации СД часто встречаются такие осложнения как многоводие и большая масса плода, что может привести к преждевременному излитию вод, преждевременному началу родовой деятельности и, соответственно, рождению незрелого ребенка.

Риск развития гипогликемии снова возрастает на поздних сроках беременности после 35–36-й недели.

✅Особенности питания

Продукты с высоким гликемическим индексом способствуют резкому повышению уровня сахара в крови, что требует введения бóльшей дозы инсулина, чем на такое же количество продуктов, но с низким гликемическим индексом.

Вынужденное введение завышенных доз инсулина на продукты с высоким ГИ способствует легкому образованию жира в жировых клетках и значительной прибавке в весе во время беременности.

Избыточная жировая ткань, в свою очередь, является причиной устойчивости клеток к действию инсулина (инсулинорезистентности) и резкому повышению потребности в противодиабетических препаратах у беременной с сахарным диабетом.

Постепенно формирующаяся передозировка инсулина провоцирует непредсказуемые гипогликемии и способствует тому, что беременная злоупотребляет блюдами и продуктами с высоким ГИ, следовательно, повышается риск развития диабетической фенопатии. Кроме того, передозировка инсулина может привести к повышению артериального давления, нарушению кровотока в сосудах плаценты, развитию гестоза.

✅Перенос глюкозы от матери к плоду происходит без участия инсулина и зависит только от уровня гликемии женщины.

✅Пик всасывания углеводов при беременности наступает значительно раньше, чем у не беременных женщин, через 60–90 минут после приема пищи (зависит от длительности диабета, наличия гастропареза) после приема пищи.

✅Таким образом, для стабильной компенсации сахарного диабета во время беременности требуется четкое планирование питания. Необходимо рассчитать количество и гликемический индекс потребляемых углеводов и дозы короткого инсулина для их усвоения в зависимости от времени дня, интенсивности физической нагрузки беременной.

✅Кроме всех перечисленных осложнений самые страшные - это гибель матери и ребёнка.

Первые мои слова при встрече с беременными с диабетом: «Если у тебя есть желание родить здорового ребёнка, ты делаешь всё по моим рекомендациям!».

С появлением новых методов лечения сахарного диабета, а также круглосуточного мониторинга сахара крови беременность с сахарным диабетом выносить легче. Но несмотря на это каждая женщина с сахарным диабетом должна чётко соблюдать все рекомендации эндокринолога! Беременность должна быть планированная и под наблюдением врача эндокринолога и акушер-гинеколога для избежания осложнений.

***Заказать книгу Натальи Кошевой «Диабет и беременность» можно здесь.