Атеросклероз, диабет, ампутация нижних конечностей. Как связаны эти состояния и есть ли возможность их предотвратить? (longread)

Ежегодно хирургами выполняется огромное количество ампутаций нижних конечностей, в том числе у лиц трудоспособного возраста. Основная причина потери нижних конечностей — это заболевания артерий нижних конечностей. Применяя новые малоинвазивные технологии восстановления артерий большую часть этих операций можно избежать.

• 
• Автор: Команда медіапроєкту «Мій Цукровий» , Аліна Мінкова, керівниця медіапроєкту «Мій цукровий», редакторка, нутриціологиня
• access_time
• more_horiz

  • phone_in_talk close

Почему сегодня так много нетрудоспособных людей с органиченными возможностями, и каким образом новые технологии Medtronic помогают предотвратить ампутации нижних конечностей?

О проблеме, о новых технологиях компании Medtronic в этой области, а также о своем опыте как человека, который спасает пациентов от ампутаций каждый день, рассказывает Андрей Владимирович Ерошенко, сердечно-сосудистый хирург, рентгенэндоваскулярный хирург, руководитель направления периферических интервенций в клинике «К+31», эндоваскулярный хирург в Городской больнице № 51 г. Москвы.

Андрей Владимирович, расскажите, пожалуйста, насколько распространены заболевания артерий, которые приводят к ампутациям.

Атеросклероз — это возраст-ассоциированное заболевание, которое касается всех артерий в организме и достаточно распространено у пожилых людей. Связано это напрямую с уровнем жизни. Среди пациентов — люди с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. Большая часть умирает, другие нуждаются в реабилитации, специальном уходе и финансовой поддержке, связанной с утратой физических способностей. Эти люди не могут работать, соответственно, они создают налоговое бремя на работающих лиц.

Скажите, а как определить состояние, которое угрожает ампутацией, при котором нужно срочно что-то предпринимать.

Не каждое поражение артерий атеросклерозом нуждается в операции. Но когда возникает боль в конечности в покое — пациент не спит ночью, или образуются незаживающие раны или некрозы вплоть до гангрены на ногах — ситуация называется критической ишемией нижних конечностей, которая требует срочной операции по восстановлению кровотока. 

Расскажите, пожалуйста, как вы помогаете таким пациентам, и что представляют собой малоинвазивные методы восстановления кровотока. Какие новые технологии есть у нас в распоряжении сейчас?

Традиционно у пациентов с появлением рентгенохирургии стоит выбор между открытым вмешательством (шунтирование или открытая эндартерэктомия) и малоинвазивным эндоваскулярным вмешательством через прокол в артерии (человек через 2 или 3 часа после процедуры может фактически вставать на ноги и на следующий день идти домой). 

Эндоваскулярные методики имеют преимущества в виде гораздо меньшего риска осложнений, характерных для открытой хирургии, — нагноения операционной раны, лимфореи, кровотечений и других проблем, связанных с операционным доступом. Для эндоваскулярных вмешательств нет необходимости в общей анестезии, что определяет меньшие риски для сложных и тяжелых пациентов. Кроме того, при эндоваскулярном вмешательстве есть возможность восстановить просвет собственных артерий пациента, не нарушая анатомию, сколько угодно раз повторно, если это необходимо, в отличие от открытых операций.

Также сейчас доступны и другие малоинвазивные методики эндоваскулярных вмешательств, которые сочетают в себе преимущества открытого и малоинвазивного вмешательства.

Сколько длятся эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей, как быстро восстанавливается пациент?

Непосредственно сама операция требует одних суток, а последующее лечение уже зависит от исходного состояния пациентов и сопутствующих заболеваний. Восстановление может продлиться 1,5 недели, потому как встречаются и ишемическая болезнь сердца, и проблемы с почками, и анемия — все это требует лечения в стационаре. 

Какие есть новые технологии в области вмешательств на артериях нижних конечностей?

В настоящее время появились методы малоинвазивного удаления атеросклеротических бляшек из просвета артерии. Компания Medtronic является производителем системы TurboHawk, которая позволяет физически удалить атеросклеротические бляшки из просвета артерии. Если при использовании метода баллонной ангиопластики и стентирования мы бляшку просто придавливаем к стенке артерии, то с TurboHawk можем ее полностью удалить, не травмируя стенку артерии баллонным катетером за счет растяжения. 

Во-первых, мы удаляем атеросклеротическую бляшку, во-вторых, мы меньше травмируем стенку артерии, а, в-третьих, после использования системы TurboHawk мы можем нанести изнутри на подготовленную таким образом стенку артерии специальное лекарственное вещество, тормозящее повторное сужение артерии, — применить баллонный катетер с лекарственным покрытием. Применение сочетания технологий дает наилучшие результаты вмешательства — проходимость в течение года достигает более 90% при операции на артериях бедренно-подколенного сегмента. Эта стратегия лечения условно названа ‘Leave nothing behind’ («Не оставляя ничего позади») — она позволяет избежать имплантации стентов и в значительной степени снизить количество повторных стенозов, соответственно, улучшить клинический результат вмешательства в целом. Естественно, технологии существуют не сами по себе, а являются частью большой операции.

Таким образом, атерэктомия позволяет значительно расширить возможности сосудистых вмешательств для пациентов, в том числе с тяжелой сопутствующей патологией, привнеся методы удаления атеросклеротических бляшек. Делается то же, что и при открытой операции, но с помощью маленького прокола получаем больше преимуществ, чем при открытой операции.

Андрей Владимирович, расскажите, пожалуйста, почему в свое время Вы выбрали направление «Рентгенэндоваскулярная хирургия»?

В этой специальности сочетаются разные технологии оказания помощи и присутствует многопрофильность, что само по себе интересно. Врач очень много взаимодействует с высокотехнологичной техникой, с компьютерами. Да и технологии быстро развиваются — каждые полгода появляется много нового. Меня привлекло сочетание технологичности с возможностью оказать человеку эффективную помощь.

Почему вас интересуют именно вмешательства на периферических артериях?

С вопросом ампутаций конечностей меня связывает несколько историй. Одна из них произошла во времена учебы. Нам с  однокурсником было поручено целый день помогать человеку с ограниченными возможностями — мы возили его по Питеру в коляске: ему были выполнены ампутации обеих конечностей по поводу синдрома диабетической стопы. Иногда мы даже переносили его на руках в тех местах, где было невозможно проехать.

Мы возили его и по дому, и на улице — везде. Мы фактически прожили и прочувствовали с ним весь этот день, в полной мере ощутив, каким беспомощным становится человек, лишившись конечности и способности к самостоятельному передвижению. 

А сейчас, выполняя вмешательства для предотвращения высоких ампутаций, и развивая эту область эндоваскулярной хирургии, я действительно чувствую себя на своем месте. Понимаю, что я в полной мере помогаю людям.

Можете дать советы, рекомендации пациентам, как избежать ампутаций, какие симптомы и признаки должны насторожить человека, чтобы вовремя обратиться к врачу?

После 50-60 лет возрастает риск атеросклеротического поражения артерий в организме — повышается риск инфарктов, инсультов, которые сопровождает атеросклероз нижних конечностей. Не каждый пациент нуждается в операции — большей части пациентов назначается оптимальная медикаментозная терапия. При этой терапии заболевание удается значительно затормозить. 

Признаком атеросклероза артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота. Она проявляется в следующем: пациент проходит какое-то расстояние, а потом начинает хромать и останавливается из-за боли в икроножных мышцах или стопе, иногда – в бедре, потом восстанавливается и идет дальше, когда боль проходит. Само по себе наличие перемежающейся хромоты показанием к операции не является. Но чем тяжелее поражение артерий, тем меньше дистанция безболевой ходьбы. Таким пациентам нужно знать, что кровоток у них в ногах нарушен, им нужно ежедневно осматривать свои ноги на предмет микротравм и потертостей или мозолей, носить удобную обувь, соблюдать осторожность при педикюре, исключить хождение босиком в квартире, на даче, иметь специальную обувь, которая защищает ноги от травм. Это важно, потому что любое повреждение кожи в состоянии нарушенного кровотока пациента может привести к незаживающей ране и гангрене.

Когда возникает боль в покое или ночью, — это уже является показанием к операции на артериях нижней конечности. 

Но когда нет угрозы потери конечности и когда можно не выполнять «ненужную╗ операцию, то и связанных с ней осложнений можно избежать. Так, и американские, и европейские рекомендации акцентируют внимание на том, что лучший способ лечения перемежающейся хромоты — оптимальная медикаментозная терапия и тренировочная ходьба с целью увеличения дистанции безболевой ходьбы. 

Есть другая часть пациентов — пациенты с сахарным диабетом. Как правило, первым симптомом поражения артерий у них является не перемежающаяся хромота, так как они ее не чувствуют из-за онемения ног. У них возникают трофические незаживающие раны и язвы — чаще всего на пальцах ног.

Здесь имеется в виду диабет любого типа? 

Да. Диабет 1 и 2 типа ведет к более агрессивному течению атеросклероза. Это тоже атеросклероз, но на фоне диабета он имеет свои особенности, которые проявляются поражением мелких артерий голени и стопы. У таких пациентов, как правило, первым проявлением является незаживающая язва на стопе либо гангрена пальца или части стопы. 

Пациенты пожилого возраста не всегда способны за собой следить должным образом, обычно забывают каждый день осматривать свои ноги, поэтому начальные признаки могут пропустить. Это состояние называется «синдром диабетической стопы». Очень часто таким пациентам отказывают в операции, потому что классические методы сосудистой хирургии не могут обеспечить доступ к пораженным мелким артериям — некуда пришить шунт. Поэтому метод выбора для таких пациентов — рентгенэндоваскулярное вмешательство, благодаря которому возможно восстановить просвет мелких артерий. Большинству наших пациентов с синдромом диабетической стопы важно открыть мелкие артерии голени и стопы. Также данной категории пациентов необходимо восстанавливать кровоток в зоне поражения на стопе, но, к сожалению, этот принцип не везде соблюдается.

В принципе, таких поражений, которые нельзя прооперировать, не существует. Это важно понимать.

Получается, что в зоне риска, в основном, пациенты старше 50 лет?

Пациенты старше 50-55 лет, но особенно те, у кого есть сахарный диабет. Все эти принципы по уходу за ногами должны применяться к пациентам с сахарным диабетом в первую очередь.

Какими главными качествами, по вашему мнению, должен обладать эндоваскулярный хирург? 

Первое — это способность просчитать ситуацию вперед на несколько шагов. Мы должны подготовить заранее все, что необходимо, предусмотреть любые возможные ситуации, которые могут произойти во время вмешательства у конкретного пациента. Это как вождение самолета. 

Второе — это настойчивость. Мы тратим порядка 2-5 часов на пациента, чтобы добиться оптимального эффекта — все это время нужно быть сосредоточенным на результате.

Что можете посоветовать читателям в плане заботы о своем здоровье?

Я убежден, что болезни появляются не в 65 лет, не в 55 — они развиваются гораздо раньше и прогрессируют постепенно. Молодые работоспособные люди должны придерживаться здорового образа жизни, по крайней мере использовать максимально все те возможности, которые у нас есть сейчас в плане питания, соблюдения нормальной физической активности и т. д. 

А при наличии заболеваний у себя и у родственников необходимо держать процесс под контролем. Если, например, есть проявления атеросклероза, пациент должен периодически посещать врача, соблюдать все необходимые профилактические мероприятия касаемо ног, сердца, проводить рекомендуемые исследования. При возникновении неблагоприятных событий со стороны конечностей (например, острого тромбоза, образования незаживающих ран при наличии диабета, о чем пациент и его родственники должны быть информированы и готовы к этому), он должен обращаться за помощью вовремя — когда появились начальные признаки болезни. В таком случае удается добиться не только лучшего результата лечения, но и избежать такового.

Еще один важный момент: не всегда доктор, к которому попадает пациент, может оказать помощь в полном объеме, особенно при критической ишемии нижних конечностей. Очень часто пациенту предлагают ампутацию и не говорят о других вариантах лечения. Поэтому крайне важно доносить информацию до своих знакомых, родственников, коллег, близких о том, как развивается болезнь, что является ее причиной, а также информировать о существовании новых высокотехнологичных методов лечения, которые являются признанными во всем мире и эффективными для сохранения конечностей в отдаленной перспективе. 

Острой необходимостью также есть обучение врачей различных специальностей правильному лечению таких пациентов, что успешно осуществляется нами совместно с компанией Medtronic посредством проведения вебинаров для специалистов и организации самого большого по этой теме мультидисциплинарного курса КИНК-2019.

Беседовала Ольга Калинина